DEA - critère de choc

Bonjour!

Ou pourrais-je trouver les protocoles du DEA concernant la délivrance d'un choc?
Quel rythme est-ce qu'il choque?

En fait, je n'arrive pas bien à m'imaginer une FV sans poul.
Donc, est ce que le défibrillateur recommande un choc sur une FV?
Dès lors, comment pourrait-il faire la différence entre un patient conscient et un patient inconscient? (En admettant qu'on place un DEA sur un patient conscient en FV, bien entendu). Il serait donc possible de choquer "à vif" (sans anesthésie préalable) quelqu'un de conscient avec un DEA ?

Je ne sais pas si j'arrive à me faire comprendre?

Merci d'avance

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La défibrillation, appelée aussi choc électrique externe est le geste médical consistant à faire passer volontairement et de manière brève un courant électrique dans le cœur lorsque celui-ci présente certains troubles du rythme appelés fibrillation, et destiné à rétablir un rythme cardiaque normal (sinusal).

Par extension, on parle parfois de défibrillation chimique ou pharmacologique ou de cardioversion chimique ou pharmacologique lorsque la correction de la fibrillation (en l'occurrence, auriculaire) est effectuée par l'administration de médicaments.
Autrefois les techniques de réanimation étaient sommaires : jet d'eau glacée sur le visage, eau-de-vie avec esprit de sel d'ammoniac soufflé dans les narines ou imbibé dans des papiers roulés et mis dans les fosses nasales, fer rouge sur le thorax, flagellation des plantes de pied, etc1.

En 1788, Charles Kite publie un essai sur l'utilisation de l'électricité comme moyen potentiel de diagnostiquer et ressusciter des personnes en mort apparente, sans que l'on ait naturellement notion du mode de fonctionnement2. En 1803 devant le Royal College of Surgeons (en), Giovanni Aldini applique le galvanisme sur des cadavres de criminels récemment pendus en leur appliquant des chocs électriques externes pour tenter de découvrir le secret de la vie3. Le trouble rythmique (appelé par la suite fibrillation ventriculaire) responsable de la mort subite est suspecté en 1849 par Ludwig et Hoffa à partir d'expériences de chocs électriques sur des chiens ou chats4. Le terme fibrillation est créé par le français Alfred Vulpian en 18745.

En 1899, les physiologistes genevois Prévost et Battelli découvrent par des expériences sur des chiens que l'on peut induire une fibrillation ventriculaire par des décharges électriques et qu'on peut arrêter cette dernière de même6.

Carl Wiggers teste un premier système sur l'animal à la fin des années 19407.

Dans les années 1940, les deux grandes compagnies d'électricité américaine allouent de grands budgets de recherche pour réduire la mortalité de leurs employés victimes d'électrocution. Claude Beck fait la première défibrillation par courant alternatif avec succès au cours d'une intervention sur le cœur en 1947 (électrode directement placée sur le cœur)8. Naum Gurvich prouve en 1939 que l'utilisation d'un courant continu est plus efficace et moins dangereuse9. Cette technique sera largement utilisée par la suite en URSS mais seulement quelques décennies plus tard dans les pays occidentaux. Il teste également le choc biphasique pour la première fois. Il conçoit ainsi le premier défibrillateur externe à partir de 1952.

En 1956, Paul Zoll (en) applique les électrodes en courant alternatif non plus sur le cœur mais sur la peau grâce à un défibrillateur plus puissant10.

En 1959, Bernard Lown effectue le premier choc électrique permettant la réduction d'une fibrillation auriculaire11. C'est lui qui introduira en occident la technique de la défibrillation par courant continu, utilisé de nos jours.

En 1960 est construit à Paris le premier stimulateur cardiaque externe couplé à un défibrillateur. À la même époque, Bernard Lown est le premier à utiliser la défibrillation pour traiter une tachycardie ventriculaire (en non plus une fibrillation ventriculaire)12.

En 1966 est construit un système transportable pouvant être mis en place dans une ambulance et utilisé en dehors de l'hôpital13. Les premiers modèles faisaient près de 70 kg, mais passant très vite sous la barre des 5 kg avec les progrès de la miniaturisation.

Les premiers défibrillateurs semi-automatiques apparaissent dans les années 1980.

Matériel[modifier | modifier le code]
L'appareil délivrant le choc électrique s'appelle un défibrillateur. Il fonctionne en règle générale sur batteries afin d'être mobile. Il est constitué au minimum :

d'un bloc électrique permettant de délivrer un courant électrique calibré en durée, en forme et en intensité,
d'un moyen de transmission de l'influx électrique vers le patient, soit deux palettes conductrices reliées au bloc électrique par un câble, soit deux électrodes larges et plates, recouvertes d'un gel conducteur, que l'on colle sur le patient. La position des électrodes est soit antéro-postérieure (une électrode, devant, au niveau du sternum, l'autre étant collée dans le dos) ou antéro-latérale (la première électrode étant devant, un peu à droite du sternum, la seconde, sur le côté gauche du thorax). Il semble que le premier positionnement soit légèrement plus efficace pour obtenir la défibrillation14.
Suivant sa génération et son usage, il peut être :

simple,
associé à un scope permettant de visualiser l'électrocardiogramme du patient,
associé avec un stimulateur cardiaque externe : délivrance de faibles impulsions électriques (niveau réglable) à une fréquence correspondant au rythme cardiaque souhaité en cas de cœur trop lent (bradycardie)
semi automatique, analysant le tracé électrique du patient et autorisant selon les cas la cardioversion ou non. L'automaticité est en règle générale débrayable pour une utilisation en dehors de l'arrêt cardio-circulatoire.
automatique, analysant le tracé et délivrant si besoin le choc, dont l'usage est essentiellement tourné vers le grand public.
Les commandes disponibles sont :

le bouton marche-arrêt,
le choix de l'énergie du choc, exprimé en joules : suivant l'appareil et l'usage on peut aller de 40 à 375 joules.
la mise en charge des palettes,
la commande de délivrance du choc,
l'établissement d'une synchronisation sur l'ECG du patient (pour le traitement de la fibrillation auriculaire).
La forme de l'énergie délivrée est monophasique dans les défibrillateurs de première génération et biphasique (inversion de polarité pendant la durée du choc) dans ceux actuels. L'avantage de ces derniers est de nécessiter moins d'énergie pour obtenir une défibrillation (moins de risque de brûlures de la peau et moins de risque théorique sur le cœur).

À part, le défibrillateur implantable, qui, comme son nom l'indique, est implanté sur le patient comme un stimulateur cardiaque : il détecte et administre automatiquement un choc électrique en cas de survenue d'un trouble du rythme ventriculaire grave.

L'appareil, servant pour les chocs électriques en psychiatrie (sismothérapie), est entièrement différent dans sa conception et dans les courants engendrés.

Phénomène de fibrillation[modifier | modifier le code]
Le cœur est une pompe, composée d'un organe creux muni de valves, et d'un muscle (le myocarde) qui l'actionne. Pour que le sang circule efficacement dans le corps, il faut que toutes les parties du myocarde se contractent ensemble. Pour cela, les fibres musculaires sont commandées par une impulsion électrique. Ce sont ces impulsions électriques qui sont recueillies au cours d'un électrocardiogramme (ECG).

Dans certains cas, les impulsions électriques émises ne sont pas synchronisées mais anarchiques ; dans ce cas-là, les fibres musculaires de la partie touchée se contractent de manière anarchique et inefficace, la partie ne contribue plus à la circulation du sang. Selon la partie touchée et son étendue, les conséquences peuvent aller d'un malaise à une mort subite par arrêt cardiaque.

On distingue la fibrillation auriculaire, qui concerne les oreillettes, ne mettant pas en jeu la vie du patient, et la fibrillation ventriculaire qui concerne les ventricules cardiaques et qui conduit à la mort si elle n'est pas traitée dans les minutes qui suivent.

La fibrillation peut résulter d'une maladie ou d'une cause traumatique, comme par exemple une électrocution.

Fibrillation auriculaire[modifier | modifier le code]
Article détaillé : Fibrillation auriculaire.
La fibrillation auriculaire se diagnostique à l'aide d'un ECG au cabinet d'un médecin, généraliste ou cardiologue. La défibrillation, qui est un des traitements possibles, s'effectue de manière programmée dans un établissement hospitalier.

Le médecin doit s'assurer de l'absence de caillot dans les oreillettes, soit en visualisant ces dernières par une échocardiographie transœsophagienne, soit par la prescription d'un anticoagulant pendant au moins quelques semaines.

Une anesthésie générale est faite et les palettes du défibrillateur, recouvertes d'un gel conducteur, sont positionnées sur le thorax du patient. Le choc électrique est alors délivré, et si besoin, répété avec une énergie croissante, jusqu'à succès ou échec. Quel que soit le résultat le patient peut sortir quelques heures plus tard s'il n'y a pas de changement de traitement.

L'anticoagulation doit être par la suite poursuivie plusieurs mois.

Le risque principal de la technique est son échec. Le risque d'accident vasculaire cérébral par embolie d'un caillot venant des oreillettes, est en principe minimisé si les précautions ci-dessus sont respectées15.

Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire[modifier | modifier le code]
Au cours de certaines maladies (notamment dans certains infarctus du myocarde) ou suite à un choc électrique (électrocution), le cœur peut se mettre à battre de manière anarchique, c'est la fibrillation ventriculaire (FV) ; des signaux électriques parasites font se contracter les fibres de manière désordonnée, la circulation sanguine ne peut plus se faire. Le cœur bat extrêmement rapidement et de manière anarchique (300 à 400 pulsations par minute), cela se traduit par une inefficacité quasi totale de la fonction pompe. Dans une telle situation, la personne s'effondre, elle ne respire plus, son pouls n'est plus perceptible.

Cette situation évolue très vite (en quelques minutes) vers le décès de la personne ou des dégâts neurologiques irréversibles ; en effet, les organes (dont le cerveau et le myocarde lui-même) ne sont plus alimentés en oxygène et meurent. L'amplitude des mouvements anarchiques du cœur décroît (on passe de la fibrillation dite « à grandes mailles » à la fibrillation dite « à petites mailles »), puis le cœur s'arrête de battre (asystolie). (La distinction entre fibrillation ventriculaire à larges mailles ou à mailles petites ou étroites n'est qu'académique ; elles requièrent toutes deux une défibrillation.)

L'arrêt cardiaque peut avoir deux autres mécanismes :

une asystolie correspondant à une pause prolongée ;
une dissociation électromécanique (DEM) : le cœur conserve une activité électrique rythmique quasi normale mais n'a plus aucune efficacité mécanique. C'est le cas lors d'hémorragies importantes, de ruptures cardiaques, d'un hématome comprimant le cœur…
La défibrillation n'est pas efficace dans ces cas-là ; elle n'est efficace que dans le cas de la fibrillation ventriculaire. Il faut donc diagnostiquer la fibrillation pendant les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire ; ce diagnostic peut être fait par un médecin avec un électrocardiogramme, ou bien de manière automatique par un défibrillateur automatique (DA). La défibrillation est délivrée alors en extrême urgence.

La fibrillation ventriculaire est parfois provoquée volontairement :

soit au cours d'une exploration électrophysiologique lors d'une stimulation ventriculaire programmée afin de tester la susceptibilité des ventricules à s'emballer après une ou plusieurs extrasystoles. La fibrillation est alors immédiatement réduite par un choc électrique externe.
soit au cours d'une chirurgie cardiaque après mise en place d'une circulation extra-corporelle : le cœur est alors refroidi (cardioplégie froide) et fibrille spontanément. Son immobilité permet alors au chirurgien d'intervenir en toute tranquillité. À la fin de l'intervention, le cœur est réchauffé et se défibrille parfois tout seul, parfois aidé par un choc électrique.
Il existe des cas intermédiaires : patient conscient mais faisant une tachycardie ventriculaire pouvant déboucher à court terme sur un arrêt cardio-circulatoire. Dans ce cas, une anesthésie générale doit être faite rapidement avant l'administration du choc électrique externe, toujours très douloureux chez la personne consciente.

Les conditions de réussite lors d'un arrêt cardio-circulatoire[modifier | modifier le code]
Le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, du fait de l'hypoxie qui a privé le cerveau d'oxygène, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, cette démarche est la seule permettant de donner une chance de survie, et de pouvoir revivre dans de bonnes conditions.

Les chances de survie étant maximales si la défibrillation est précoce, ce geste est délégué à des personnels non-médecins ; ceci a été rendu possible grâce aux progrès de l'informatique, il est en effet possible pour un ordinateur de reconnaître un rythme défibrillable. Ceci a conduit à la création de défibrillateurs semi-automatiques (DSA) et de défibrillateur entièrement automatique (DEA), utilisables par des secouristes voire par le grand public.
source wikipedia

FV : Fibrillation Ventriculaire = jamais de pouls, patient toujours inconscient ==> choc
TV : Tachycardie Ventriculaire = pouls positif, patient généralement conscient ==> pas de choc
ASY : Asystolie = pas de pouls, patient toujours inconscient ==> pas de choc
FA : Fibrillation Auriculaire = pouls positif, patient conscient ==> pas de choc
AESP : Activité Electrique Sans Pouls = jamais de pouls, patient toujours inconscient ==> pas de choc

Il est anecdotique de rencontrer une FV chez un patient conscient car il va perdre connaissance dans les secondes qui suivent.

La tachycardie ventriculaire peut se choquer quand elle est mal tolérée (bon ok, pas sans sédation). Idem pour la FA, (certes rarement en extra hospitalier) mais ces deux rythmes sont "choquables". Du coup je me demande si un DEA "bête et stupide" proposerait un choc si il était appliqué sur quelqu'un de conscient en FA ou en TV.

Napou a écrit:La tachycardie ventriculaire peut se choquer quand elle est mal tolérée (bon ok, pas sans sédation). Idem pour la FA, (certes rarement en extra hospitalier) mais ces deux rythmes sont "choquables". Du coup je me demande si un DEA "bête et stupide" proposerait un choc si il était appliqué sur quelqu'un de conscient en FA ou en TV.

Non, le DEA ne délivre un choc que sur FV, précisément parce qu'il est bête, il ne sait pas ce qu'est une cardioversion.

@ Vieux : loin de moi l'idée de te contredire mais on m'avait toujours appris que les DEA choquaient aussi certaines TV ( au-delà d'une certaine fréquence ) ... ?

Merci de vos réponse.
On voit que c'est pas forcément sujet à consensus ...
Effectivement, on apprend souvent en premiers secours, qu'on prend en charge une TV et une FV de la même manière, mais c'est pas du tout la même chose...

Autre incohérence, dans des algorithmes, on met souvent FV/TV sous la même prise en charge, à savoir choc potentiel (cf plus haut), et aussi injection d'adrénaline. Mais je trouve ça incohérent de donner de l'adré sur une tachycardie

Cher ami : http://www.resuscitation.be/fr/directives/advanced-life-support/

vieux a écrit:FV : Fibrillation Ventriculaire = jamais de pouls, patient toujours inconscient ==> choc
TV : Tachycardie Ventriculaire = pouls positif, patient généralement conscient ==> pas de choc
ASY : Asystolie = pas de pouls, patient toujours inconscient ==> pas de choc
FA : Fibrillation Auriculaire = pouls positif, patient conscient ==> pas de choc
AESP : Activité Electrique Sans Pouls = jamais de pouls, patient toujours inconscient ==> pas de choc

Il est anecdotique de rencontrer une FV chez un patient conscient car il va perdre connaissance dans les secondes qui suivent.

Résumé interessant.

Toutefois, j'apporte des nuances.

En général :
Je reprends ce qu'a dit Vieux.
Hormis pour la TV :
- TV avec pouls : traitement dans un 1er temps médicamenteux (si bien tolèré), choc sous sédation indique si mal toléré.
- TV SANS pouls = patient pas conscient, sans respiration... = prise en charge de l'arrêt cardiaque.

En terme de BLS + DEA :

Critères légaux d'application du DEA = inconscient et absence de respiration. Cest sans doute inutile de le rappeler mais on ne sait jamais !
Un DEA appliqué hors de ces critères = hors la loi !

Personne inconsciente + absence de respiration = personne a prendre en charge comme arrêt cardiaque.

FV = choc indiqué (reconnu comme rythme chocable) + massage
TV (sans pouls, ben oui, on est chez qqn qui ne réagit pas et qui ne respire plus!!) = choc indiqué ! + massage !
Asystolie et AEsP = massage massage et massage ! Une petite prière aussi pour les croyants, quel que soit le dieu !

En terme d'ALS : SELON RECOMMENDATIONS ERC 2010
FV : choc et massage (2min), choc et massage (2min), choc et massage (2min) ! Puis Adré et amiodarone (Cordarone) après le 3ème choc.
TV : idem que FV
AEsP et asystolie : pas de choc ... Massage massage massage et adrénaline ASAP !

Et n'oublions jamais qu'une bonne réanimation commence par une bonne RCP de base ! Avec une prise en charge précoce, des compressions thoraciques de haute qualité et une défibrillation precoce !

Critères légaux d'application du DEA = inconscient et absence de respiration. Cest sans doute inutile de le rappeler mais on ne sait jamais !
Un DEA appliqué hors de ces critères = hors la loi !

Pour un appareil qui se veut utilisable par le grand public, ce n'est pas si évident ... On est tous déjà tombé sur des personnes qui massaient leur ami en attendant l'ambulance, ami tout à fait conscient mais juste éméché (parfois même moins imbibé que le témoin). C'est là que je demande si il y a une sécurité quelconque.
Mais donc, tu confirme qu'un DEA détecte et recommande un choc sur une TV?

Dans les guidelines, en effet une TV sans poul devra être pris en charge comme un arca, logique.
Mais fondamentalement, je ne vois quand même pas ce que l'adrénaline va améliorer.
Soit on considère que tôt ou tard (plutôt tôt que tard d'ailleurs), il va passer en FV voir en asystolie, et que l'adrénaline aura toute son importance.
Mais sur une tachycardie ventriculaire, je ne vois pas en quoi l'adrénaline aura un effet bénéfique. Il faudrait, outre une cardioversion électrique, un antiarythmique, un Bbloquant, ou même un antagoniste calcique.

Et tant que je suis dans ma phase de question existentielle sur les drogues d'urgences cardiaques, quel est l'interet fondamental de l'adrénaline lors d'une FV? Je ne vois pas en quoi il va aider à un retour à un rythme sinusal...

En attendant l'arrivée d'un expert : garde à l'esprit que l'adrénaline agit également sur les vaisseaux. Et que certains effets de l'adrénaline sont, à certains étages, antagonistes à ceux de la noradrénaline qui est le neurotransmetteur du SN orthosympathique. Tout n'est donc pas noir ou blanc.

Dans un cas comme dans l'autre A/NA n'agissent pas sur l'intégralité du coeur mais spécifiquement sur les cellules de certains noeuds qui y sont sensibles. Peut-être est-il question de renforcer/faciliter ceux-ci afin qu'ils reprennent un rôle de pacemaker naturel. Ou peut-être me trompé-je complètement : ) ... Dans tous les cas garde à l'esprit que l'effet des médicaments sur le coeur sont souvent subtils.

Bàt

En effet, L'adrénaline agit principalement sur les récepteur
B1 (inotrope, chronotrope, batmotrope et dromotrope +)
B2 (bronchodilatation, vasodilatation coronaire)
B3 (vasodilatateur systémique, mais c'est pas très concret)
A forte dose, on a évidemment aussi un effet sut les récepteurs A (vasoconstriction systémique principalement)

Je persiste, je ne vois pas à quel niveau l'adrénaline va ajouter une plus-value lors d'un FV, et encore moins lors d'une TV.

Je ne perds pas espoir, je continue mon enquête!

L'utilisation d'adrénaline est recommandé en cas de TV sans pouls tout simplement car la TV sans pouls reste un arrêt cardiaque ! Il n'y a plus de contraction efficace du myocarde ce qui va entraîner une série de conséquence bien connue dont la diminution de perfusion cérébrale (la plus importante) et autre...

Du fait de ses propriétés stimulants les récepteurs alpha et béta-adrénergiques, l’adrénaline est un médicament qui doit être utilisé dans tous les cas d'arrêts cardio-circulatoires. Entendons nous bien, après le 3e choc électrique dans les cas de FV et TV sans pouls.
En fait, l'adré, par ses effets vasoconstricteurs et sympathomimétiques, améliore l’efficacité du massage cardiaque externe en augmentant la perfusion coronaire et le débit sanguin cérébral. Deux amélioration bien utile dans tout arrêt circulatoire