PIT expérimental - premiers bilans et quelques interventions

tony17_286 a écrit:si l'on vous écoute on en arrivera a des ambulancier qui prendront la place des infirmiers SIAMU qui avant de sortir en smur on leur demande en tt cas ds le namurois d'avoir 3 a 4 ans d'ancienneté ds un service d'urgence pour pouvoir sortir en smur !! et pk pas tant que on y est expédié les médecin ds leur bureau et augmenter la fction des infis

pour se que j'ai déja entendu d'un médecin alors qu'un ambulancier lui posait une question " tu 'a qu'a faire 10 ans d'études si tu veux savoir sa !!! "
alors évolution de la formation ambulancier oui celle-ci est nécessaire mais vous devez vous mettre en tete que l'infirmier a sa place en extra - hospitalier

certain demande a pouvoir perfuser ou meme intuber, il faut savoir que l'intubation est un acte MEDICAL et non infirmier !!! on l'apprend en SIAMU mais ds la réalité ses le médecin qui pratique cette acte et parfois celui-ci à des difficulté a pouvoir le faire

puis si on suie votre logique pas besoin de médecin puisque apres 10 ans d'étude sa revient trop chere a la société donc autant augmenter la formation ambulancier au grade médecin aller soyons fou

il faut rester sérieux ds les chose que l'on dit !! comparer les USA a la belgique n'est pas une chose logique pour moi car on a pas les meme loi !!!

moi je veux pas virer infirmier et médecins, je veux juste faire reconnaitre une profession, et qu'on lui donne les moyens et la formation pour effectuer sa mission.
pour moi, l'intubation par l'ambulancier, c'est pas le plus urgent, un ballon bien utilisé sauvera plus qu'un tube mal placé. par contre, dans certain cas, la mise en place d'un cathé périphérique et d'un LP en debit lent, rapidement, sauvera plus de personnes et sera plus facile plus tot c'est fait dans les pathologies circulatoires.plus on attend, plus le collapsus se fait (meme principe que la dea, plus le choc est rapproché de la fibrilation, plus la victime a des chances de survie).
je dis pas de donner les directives au ambulanciers sur 24h de recyclages pour un acte pareil, je dis de les former à ca, de prendre le temps nécessaire.
Je préfererais garder l'infimier SIAMU et Le médecins SMU pour les cas plus graves, ou leurs compétences seront plus disponibles si les ambulanciers gèrent les cas plus légers seuls.
pour ce qui est de comparer les USA et la Belgique, on a pas les même loi ! oui mais les lois se changent, s'adaptent, la plus belle preuve : le code de la route, la DEA etc...

@tony17_286
Il a raison, Maolong, on t'entend hurler jusqu'ici.. et ça ne donne pas nécessairement envie de te lire....
Si tu t'expliquais calmement et clairement, on pourrait discuter:
- intégrer quels infirmiers dans quels secours?
- qui vide les ambulances et de quoi?
- etc..

surtout que l'air de rien, on est constructif, meme si on est pas d'accord lol
par contre si nos braves piteurs pouvaient nous raconter des cas concrets, avec paramètres, là ou le protocole a été fort, là ou il les mis dans la gadoue(pour rester poli), on est preneurs...

@ Maolong

Les infirmiers qui sortent en ambulance avec toi ont le droit d'appliquer leur liste d'actes ( perfusion, surveillance monito, ... ) si le médecin responsable de ton service a établi des procédures ( manière dont un soin doit se réaliser )
De même, il peut injecter des médicaments après avoir pris contact avec le médecin de l'hôpital receveur ou le SMUR ( prescription orale par telephone en situation d'urgences ). Evidemment, tout le monde doit prendre ses responsabilités
Tout ces "privilèges" ne sont pas réservées qu'au PIT.

ben oui, mais on n'a pas de médecin responsable nous, on est attaché au CPAS, et disons que ce n'est pas la politique de l'hopital secteur.
Par contre je travaille en poste de secours avec un autre infirmier qui lui a un odre permanent d'un urgentiste dans son association; là c'est le pied pour les gens qu'on admet dans les postes de secours

@ Maolong

Vous avez probablement un médecin référent ? Il y a bien un prescripteur pour les médicaments qui se trouvent dans votre ambulance.

Il ne faut pas confondre ordre permanent ( non nominatif ) et procédure.

1. Ordre permanent ( non nominatif ) : prescription médicale permanente non nominative, appliquée en situation d'urgence ( exemple : injection de certains médicaments ). Le praticien de l'art infirmier juge si les conditions d'application de l'ordre permanent sont réunies et l'applique. C'est un des principes du PIT.
N.B. : il peut toujours refuser de l'appliquer mais doit en référer à son médecin responsable ou au SMUR.

2. Procédure : manière dont un soin doit se réaliser ( ex : mise en place d'une voie veineuse periphérique, réalisation d'un sondage urinaire, ... ). Tous les soins qu'un infirmier peut réaliser doivent être décrit au moyen d'une procédure ( pour rappel : B1 : acte infirmier autonome, B2 : acte infirmier nécessitant une prescription et C : acte médical confié ).

Pour le projet PIT, il fallait soit créer une nouvelle formation ( auxilliaire de soins type paramedic Anglo-Saxon ), soit adapter une profession déjà existante ( infirmier SIAMU ). Les associations infirmières et probablement l'absence de représentation des ambulanciers ont fait le reste.

P.S. : tu ne veux toujours pas les statistiques de Virton ?

Moi je les veux bien les stats.

Parenthèses : les étudiants A2 doivent avoir le même certificat que les candidats A1 pour pouvoir commencer leurs études. Et pour être complet, si il vrai qu'un A2 ne peut pas suivre les cours de "cadres", rien ne l'empêche de suivre une "Licence" (après examen d'entrée dont sont dispensés les A1). Donc, un A2 licencié (mais pas viré) peut devenir chef de service, voir même directeur de Nursing. Fin de la parenthèse.

Pour ce qui est de la comparaison Belgique / USA, n'oubliez pas que là-bas, vous pourriez être amené à prendre en charge un patient durant plus d'une heure de trajet avant d'atteindre l'hôpital secteur. (Non, ils ne prennent pas forcément un hélico, et oui ça reste du "scoop and run").
Ensuite, je pense que nous (Europe) nous dirigeons lentement (très) mais sûrement vers un système à l'américaine, de moins en moins de toubib sont chauds pour sortir de l'hôpital et se ramasser un procès pour un salaire de technicienne de surface.

ET il est plus facile de protocoler un infirmier que de former un ambulancier.

Je suis content ; les chiffres, c'est ma deuxième passion.

2005 SMUR Virton : 320 missions

2007 PIT Virton : 845 missions
- 82 envois simultanés du PIT et du SMUR ( dont 13 SMUR annulés par le PIT avant son arrivée ).
- 763 envois PIT seul (dont 10 demandes de renfort SMUR ).

N.B. : les chiffres sont bruts, il ne faut pas tirer de conclusions hâtives.

Sources : Questions/Réponses au parlement.

vieux a écrit:Pour ce qui est de la comparaison Belgique / USA, n'oubliez pas que là-bas, vous pourriez être amené à prendre en charge un patient durant plus d'une heure de trajet avant d'atteindre l'hôpital secteur. .

En Belgique aussi.. Dans la Province du Luxembourg parfois on roule presqu'autant.. Sans parler de la France rurale...

Ensuite, je pense que nous (Europe) nous dirigeons lentement (très) mais sûrement vers un système à l'américaine,

Oublie l'Europe...en Belgique déjà on n'est pas trop d'accord entre le "Nord" et le "Sud"...alors pas de généralisations abusives...

de moins en moins de toubib sont chauds pour sortir de l'hôpital et se ramasser un procès pour un salaire de technicienne de surface.

ça, c'est une assertion gratuite...évite de parler au nom des autres... Ce qui est vrai, c'est qu'il y aura de moins en moins de médecins si les politiques continuent à écouter les Chambres Syndicales et ne changent pas leur fusil d'épaule..Mais, ça, c'est une autre histoire.

ET il est plus facile de protocoler un infirmier que de former un ambulancier.

C'est pas que cela soit plus facile...c'est simplement qu'on n'évolue pas dans la même dimension... Dans l'école d'ambulanciers dans laquelle j'enseigne à mes heures perdues, l'année passée un candidat-secouriste ambulancier a été recalé...parce qu'il était illétré... Je rappelle qu'il n'y a aucun prérequis pour suivre le cours AMU.. Sauf le certificat de BVM...
Alors, peut-être, avant de revendiquer l'intubation et la voie veineuse pour les secouristes-ambulanciers, pourrait-on commencer par la lecture et l'écriture...

@christop

Je suis content ; les chiffres, c'est ma deuxième passion.

2005 SMUR Virton : 320 missions

2007 PIT Virton : 845 missions
- 82 envois simultanés du PIT et du SMUR ( dont 13 SMUR annulés par le PIT avant son arrivée ).
- 763 envois PIT seul (dont 10 demandes de renfort SMUR ).

Et alors? On tire quoi de ces chiffres? On compare des pommes et des poires. Combien de mission SMUR en 2007?

En ces temps où la Chine est à la mode, rappelez-vous les sages paroles de Lao Tseu:
"Les statistiques, c'est comme le bikini; ça donne des idées mais ça cache l'essentiel"...

Oups, ça c'est du débat.....
D'accord avec toi Maolong, il faut définir la profession de secouriste ambulancier, toute une série de choses que nous faisons sur le terrain ne sont pas arrètés, à Bxl, l'école enseigne de réaxer une fracture avec déplacement, donner de l'oxygène, ou encore dégager des voies aériennes, et j'en passe bcp, nulle part cela est écrit, il est important que le législateur se penche sur le sort des sauveteurs régulièrement seuls devant des situations parfois difficiles. Je vais être plus basique, donner une formation aux candidats ambulanciers en 120 heures sans s'approfondire, c'est de la gageure pour ne pas dire mission impossible, je dis régulièrement aux ambulanciers fraîchement brevetés que c'est à ce moment là qu'ils débutent a apprendre le métier. Prendre notre profession au sérieux serait déjà augmenter le nombre d'heures de formation tout en restant basique mais peut être expliquer pourquoi et ce qui se passe quand on fait d'une certaine manière serait déjà un bon début.
Depuis des années j'entend souvent autour de nous les comparaisons avec les usa ou autre, la raison des paramedics est plus financière que pragmatique, un peu à l'image du pit en Belgique.... Pour la petite histoire pour avoir durant une dizaine de jours avoir fait l'ambulance aux Etats Unis et avoir comparé les systèmes, leurs regards était franchement envieux par rapport à notre système.....comme quoi l'herbe est toujours plus verte ailleurs.
Perso, j'espère que le PIT fera progresser la profession du secouriste ambulancier, et que les Lois vont s'enchaîner.
Le PIT urbain est une bonne chose, que ce soit pour l'antalgie ou l'als, c'est nettement plus efficace, statistiquement depuis que nous fonctionnons avec le pit à xl, nous avons nettement moins besoin du smur qui peut lui même être utile ailleurs.

Narcan a écrit:... Dans l'école d'ambulanciers dans laquelle j'enseigne à mes heures perdues,...

Voila qui est très éclairant...

@ Narcan

Je suppose que vous n'avez pas lu mon N.B. ???

Pour les missions SMUR sur l'ancien "secteur" de Virton, on serait tenté de répondre 89 missions à la place de 320 mais ces chiffres ne tiennent pas compte des interventions du SMUR (Arlon ou Libramont ) accompagnées d'une ambulance normale.

Par contre ces chiffres sont intéressants car ils mettent en évidence que le PIT intervient principalement pour des missions autres que SMUR ( il effectue plus du double des missions que le SMUR effectuait annuellement sur le "secteur" ). Ces statistiques renforcent, pour moi, le positionnement du PIT comme structure intermédiaire.

vieux a écrit:

Narcan a écrit:... Dans l'école d'ambulanciers dans laquelle j'enseigne à mes heures perdues,...

Voila qui est très éclairant...

C'est surtout du deuxième degré..faut-il le préciser...
Mais ça n'évacue pas le fond du débat...

@ christop..

Bien sûr... je suis entièrement d'accord avec ton interprétation..mais il faut livrer les commentaires avec les statistiques..parce que une lecture cursive - et mal intentionnée - des chiffres peut arriver à la conclusion que le PIT a "éteint" le SMUR...
Ceci dit, bientôt on devrait pouvoir avoir de vraies statistiques sur l'activité des 10 PIT..ce sera bien plus intéressant..

@ christop
les médicaments sont achetés non prescrit au fournisseurs, ou alors fournis par l'association des médecins spadois dans le cadre de leur valise réserve d'urgence (Sac SMUR leur appartenant en dépos dans l'ambulance de la ville), il arrive que l'on soit amené à leur conduire la dite valise chez un patient.
@ Nacan
c'est bien ce que je disais, on avait déja du laisser des ambulanciers sur le carreau lorsqu'on est passé du brevet de secouriste à l'AMU, si on veut faire progresser la profession, on devra aussi en laisser, hélas, mais il faut garder le but premier de la profession, pas d'amuser et donner une importance psychologique (les bleus et pinpon) à des gens qui autrement ne sentiraient pas volorisés, mais le secours et transport vers un milieu adapté à une (ou des) personne(s) en carrence de santé (c'est une bonne définition de notre métier?)
il serait bon de rappeler ce qu'est un ambulancier actuellement : une personne qui transporte des malades et blessés dans un véhicule nommé ambulance. Le cadre légal ne donnant pas de diplome requis ou quand on le cite, on n'en organise pas la formation (voir TMS). Il faut se rappeler qu'un ambulancier, en civil, sans son ambulance, quand il porte secours, il est secouriste, il n'a pas le matos de son véhicule sur lui...
tes autres remarques ont eu le même effets sur les autre membres du forum que ton pseudo a un sur un heroïnoman qui a abusé de la dive seringue lol
@ vieux
sur certaines parties de mon secteur, communes avec les SRI Stavelot et Aywaille, il nous arrive régulièrement d'être à 40 voir 50 minutes d'un hopital secteur. Heuresement, par temps correct, pour les patients le moins bien, nous avons notre SMUR Helico...

Petite question :

Y a t'il possibilité à moyen ou à long terme de voir d'autres PIT se créer ?

Ben un bruit cours dans ma région d'un PIT à Malmedy, mais rien n'a transpercé officielement... peut etre que mon message va ouvrir une éventuelle voie officielle

pour se que j'ai déja entendu d'un médecin alors qu'un ambulancier lui posait une question " tu 'a qu'a faire 10 ans d'études si tu veux savoir sa !!! "
alors évolution de la formation ambulancier oui celle-ci est nécessaire mais vous devez vous mettre en tete que l'infirmier a sa place en extra - hospitalier

En effet, d'après les documents que j'ai pu lire dans le passé, la formation du médecin urgentiste est de 7 années de médecine dite générale auxquelles il faut ajouter 3 à 6 années de spécialisation. De plus, il faut savoir que les étudiants arrivant à terme de leurs années d'études en médecine générale (septième année) et souhaitant se spécialiser dans quelque discipline médicale que ce soit sont à nouveau soumis à un contingentement en plus du Numerus Clausus établi en première année de Baccalauréat. Effectivement, il y a en fin de septième une sélection pour chaque discipline avec un nombre précis d'admis dans chacune d'elles. Pour exemple totalement fictif, 5 places en spécialisation de médecine aigüe, 2 en chirurgie, 1 en pédiatrie etc. Un étudiant ayant mené un parcours de sept années dans le but ultime de pouvoir se spécialiser en médecine d'urgence devra tout mettre en oeuvre pour être classé parmi les meilleurs puisque les étudiants sont disposés sur une liste de la meilleure cote générale à la moins bonne. De plus, c'est l'ensemble du second cycle du parcours académique qui est pris en considération ainsi que les performances lors des stages. Le meilleur étudiant sera donc le mieux servi puisqu'il pourra choisir la spécialisation (si il souhaite en faire une) qu'il souhaite. Les moins bons élèves pourront se voir refuser l'accès à une spécialisation et même à l'exercice de la médecine soignante pour être redirigés vers la médecine non soignante telle que la médecine du travail etc. (beaucoup moins passionnante). Les futurs médecins sont donc soumis à un stress permanent lors de leurs études puisqu'ils ne peuvent être certains de bénéficier d'une place de choix. Je pense, par conséquent, qu'il ne faudrait pas tomber dans une tendance à la minimisation maximale des coûts jusqu'à porter préjudice à la qualification de chacun. Bien sûr, il semble aujourd'hui nécessaire de revoir certaines lacunes du système, mais je pense qu'un bon diagnostic médical pré-hospitalier ne pourra être exhaustif que si il est fait par un médecin qui a à sa disposition une connaissance générale du corps humain. Il pourra donc rapidement faire le lien par les différents éléments qu'il observe dans un premier temps etc. etc. et également réagir si certains paramètres vitaux deviennent rapidement médiocres. ( Si un médecin n'est pas nécessaire, il n'a pas à être présent. Par contre si des paramètres vitaux deviennent préoccupants, je pense qu'une assistance médicale ne sera pas superflue)
De toute façon, il est clair que chacun tente de défendre sa place. Il est donc difficile de rester objectif. Gardons en tête que chacun a ses responsabilités et que tous (ambulancier, pompier, infirmier, médecin et autres) sont complémentaires l'un de l'autre sur un lieu d'intervention.

PS: L'honnêteté est une valeur importante pour moi, je vais donc l'être.
L'intervention extra-hospitalière me tente vraiment dans la médecine urgentiste. Il est vrai que si les médecins urgentistes venaient à devoir rester confinés dans les 10 prochaines au sein du service d'urgence, je pense que je commencerais à réfléchir à me spécialiser dans une autre discipline. Je souhaite donc que le rôle du médecin urgentiste soit conservé lors d'intervention extra-hospitalière. Je ne suis toutefois pas contre une réorganisation des qualifications de chacun. Si cela peut sauver des vies... Dans tous les cas, ce sont nos ministres qui décideront de la chose.

[quote="Narcan"]@tony17_286
Il a raison, Maolong, on t'entend hurler jusqu'ici.. et ça ne donne pas nécessairement envie de te lire....
Si tu t'expliquais calmement et clairement, on pourrait discuter:
- intégrer quels infirmiers dans quels secours?
- qui vide les ambulances et de quoi?
- etc..

je sais que je m'emporte facilement déso ses surement la jeunesse
on discute ici de chose importante mais entre personne du métier! ce qui serai intéressant ses de faire entendre nos point de vue au niveau des politiques vous ne trouvez pas ???
Quand je parle de l'intégration d'infirmier urgentiste ds un service de secours je veux dire par la de les insérer dans chaque service incendie cela aurait comme bénéfice avec le soutient du médecin de corps qui ds la plupart des service incendie est déja présent de pouvoir intervenir apres changement des loi actuelle !!! comme un pit le fait actuellement. un départ ambulance (deux ambulancier) serait alors accompagner d'un infirmier siamu lorsque l'appel au 100 nécessite un soutien médical léger (meme regle que pour les PIT) de plus, l'infirmier qui serait intégré au service pourrait réaliser d'autre tache dans le corps de pompier comme l'entretient du matériel médical, controle des médicaments, et pourquoi pas s'occuper avec le médecin de corps des controle médicaux nécessaire pour les pompier ( partie plus administrative certe, mais cela ferait des économie pr certaine commune je pense)

Quand je dis que l'on enleve du matériel des ambulance 100, je tire cela d'une circulaire (ministérielle ou provinciale) qui est arriver sur le bureau d'un commandant de corps de pompier qui demandait d'alléger la quantité de matériel dans l'ambulance en enlevant : aspiration portable, pousse seringue, et en tout garder uniquement 6 médicament ds l'ambulance
car pour nos ministre apparement il est inutile d'avoir plus de médicament ou de matos que cela puisque le smur les as qd il arrive !! oui peut etre les ont-ils, mais qd tout est ds l'ambulance et donc a porté de main c'est plus simple que de chercher ds quel sac sa se trouve !!!
enfin ses mon point de vue

je tiens aussi a m'excusé des divers autres message ou je m'emporte un peu trop

.............???????!!!!!!!

justine a écrit:.............???????!!!!!!!

Mais encore?

Tonton fafa a écrit:Petite question :

Y a t'il possibilité à moyen ou à long terme de voir d'autres PIT se créer ?

Dans un futur relativement proche / éloigné (c'est selon le point de vue), plusieurs hôpitaux vont "perdre" leur agrément 100. Après cela, je pense que chaque SUS devra organiser 1 ou plusieurs départ PIT (éventuellement délocalisés).

@tony17_286

Que voilà un post agréable à lire..et qui donne envie de répondre.

1. Concernant les ambulances, il faut distinguer ce que tu dois avoir à l'inventaire et ce que tu peux avoir en plus...
Je sais que certains chefs de corps se sont plaints du coût engendré par le remplacement des médicaments périmés (à charge du service)..c'est probablement là qu'il faut chercher la raison de la diminution de la dotation obligatoire..maintenant si tu as envie d'en avoir plus..
Pour l'aspi, je ne savais pas..si c'est vrai, c'est une connerie. Pour le pousse-seringue, c'est vrai qu'il n'est pas indispensable dans une ambulance de premier secours...

2. Concernant les infirmiers pompiers, je vais répéter pour la Nme fois ce que je pense (même si je risque de ne pas me faire des copains..).
Personnellement, que l'infirmier soit rouge, blanc ou vert à pois mauves ne me pose aucun problème, à condition qu'il soit compétent....et qu'il entretienne cette compétence.
Or ceci est impossible au sein d'une structure préhospitalière, quelle qu'elle soit (SRI ou ambulance privée..) car le volume d'activité est totalement insuffisant, surtout dans les régions rurales où le problème se pose..
Les infirmiers des PITs travaillent dans le SU....où ils entretiennent leurs compétences et ils les appliquent lorsqu'ils sortent en PIT.
Un PIT qui sort 5 fois sur 24 heures, c'est déjà un bon score, mais même ainsi ce n'est pas suffisant.
Imagine un instant le PIT de Virton (2 sorties/24h en moyenne) avec des infirmiers qui ne feraient que ça... En six mois ils sont totalement déqualifiés (et non disqualifiés..) et démotivés...
Maintenant, qu'il faille, pour le besoin de couverture de la population, mettre un PIT ailleurs que dans un hôpital est une autre question...
Cela peut très bien s'envisager avec la rotation d'infirmiers détachés du SUS le plus proche (comme Bra fait avec les médecins...). Voilà une coopération intelligente possible entre le rouge et le blanc...Cela ferait des ambulances roses..c'est très tendance..

Autre question: quelle est la compétence moyenne des médecins de corps...pour qu'ils assument des OP qu'ils ne pratiquent même pas. Bien sûr, certains corps ont des médecins qui sont, par ailleurs, urgentistes...mais ce n'est pas la règle générale..

Voilà...

vieux a écrit:

Dans un futur relativement proche / éloigné (c'est selon le point de vue), plusieurs hôpitaux vont "perdre" leur agrément 100.

Tu es parent avec Madame Soleil pour être aussi affirmatif ?
Moi, ce n'est pas vraiment ça qui est inscrit dans ma boule de cristal...
Mais si tu as des exemples, je suis preneur...

ds se cas la Narcan sa vaut aussi pour les ambulancier d'avoir de la pratique!!

Bien sûr..
Lorsqu'un service d'ambulance fait moins de 1000 sorties/an (et il y en a), et qu'il est assuré par une vingtaine de secouristes, un rapide calcul fait que, statistiquement, chaque secouriste fait environ 100 sorties/an.
Enlève les faux appels, les bittus, les courses annulées...et tu vois ce qui reste..
Quelle est la compétence moyenne de ce service?
Moi, je commence à avoir peur....

@ Narcan

Pour les fermetures de services SUS, je pense que Vieux fait référence à un projet de restructuration des services d'urgences initié par le CHU de Liège et publié sur internet. Ce projet prévo(it/yait), entre autre, que tous les services SUS dont l'activité est inférieure à 20000 passages par an deviennent automatiquement des PPU.

PPU = Point de Première Urgence ?

christop a écrit:

Ce projet prévo(it/yait), entre autre, que tous les services SUS dont l'activité est inférieure à 20000 passages par an deviennent automatiquement des PPU.

Si ça concerne le centre de Liège..on peut encore discuter.. Mais ça ne fait pas beaucoup d'hôpitaux... S'ils projettent ça au niveau du pays...ils sont encore plus fous que je ne les croyais...
Etre Principautaire nuit gravement à la santé...

@ christop

Je viens de faire une rapide récherche sur le Net.. Ce fameux document dont tu parles est une espèce de travail de fin d'études d'étudiants Ulg 2004/2005...rien de plus.
Et même dedans, la notion de 20.000 admissions ne concerne que le financement des IAO...
Alors, lisez attentivement avant de tirer des conclusions et de "fermer" des services.
Il faut rester crédible, que diable...

Pour celles et ceux que ça intéresse, voici le lien:
www.dim-chu.ulg.ac.be/ALSSP/LSSP2005/TravParl05/ITOPUS/ITOPUS3004.pdf -